執(zhí)行摘要
結核?。═uberculosis,TB）是一種傳染病，是導致健康損害的主要原因，位列全球十大死因之一，同時也是單一傳染病中的頭號殺手（排在HIV/AIDS之前）。結核病的致病菌為結核分枝桿菌，可通過患者排菌在空氣中進行傳播；例如通過咳嗽傳播。結核病的典型表現為肺結核（pulmonary TB），但也可在其他部位表現為肺外結核（extrapulmonaryTB）。全球有大約1/4的人口感染了結核分枝桿菌，面臨進一步發(fā)展為結核病的風險。
經過早期診斷和療程6個月的一線抗結核治療后，絕大部分結核病患者可以痊愈進而減少結核的進一步傳播。另外還可通過以下幾種方法減少結核病年發(fā)病人數（以及因結核死亡人數）：降低與健康相關的結核病危險因素（例如吸煙、糖尿病和HIV感染）的流行，為潛伏結核感染（LTBI）者提供預防性治療，并開展多部門協(xié)作消除更廣泛的結核病感染和疾病影響因素（如貧困、住宅質量和營養(yǎng)不良）。1997年至今，世界衛(wèi)生組織（the World HealthOrganization, WHO）每年都會發(fā)布一次全球結核病報告。在全球的承諾和策略背景下，該報告的目的是對結核病流行情況及全球、各地區(qū)和國家應對結核病流行的進展情況進行最全面和最新的評估。本次報告的撰寫主要參考了WHO年度收集的數據和其他多邊機構維護的數據庫。2019年，202個國家和地區(qū)報告了相關數據，這些國家和地區(qū)的結核病病例數量占世界人口與估算結核病例數量的99%以上。
終止結核病的全球承諾與多部門問責制
2018年9月26日，聯(lián)合國（United Nations, UN）舉行了有史以來第一次關于結核病問題的高級別會議，將關于結核病流行現狀及如何終止結核病的討論提升到了國家元首和政府首腦級別。在此之前，世界衛(wèi)生組織在莫斯科于2017年11月舉行了第一次全球結核病部長級會議。會議中，聯(lián)合國所有成員一致通過了一份政治宣言，其中再次肯定了可持續(xù)發(fā)展目標（Sustainable Development Goals, SDGs）與世界衛(wèi)生組織的“終止結核病策略”，并增加了新的承諾。
SDG目標3.3指出在2030年在全球終止結核病的流行?！敖K止結核病策略”定義了遏制結核病發(fā)病及死亡人數的里程碑（2020-2025年）和目標（2030-2035年）。2030年的目標是使因結核病死亡人數較2015年減少90%，結核病發(fā)病率（每年每10萬人中新增病例）較2015年減少80%。2020年的里程碑目標是因結核病死亡人數減少35%，結核病發(fā)病率減少20%。此策略還包括另一個2020年的里程碑目標，即沒有結核病患者及其家庭因結核病面臨災難性的支出。
在2018-2022年的5年期間，治療4000萬結核病患者；
在2018-2022年的5年期間，為至少3000萬潛伏結核感染者提供結核病預防性治療；
到2022年之前，每年至少調集130億美元用于普及結核病的診斷、治療及護理；
每年至少籌集20億美元用于結核病相關研究。
這份政治宣言還要求聯(lián)合國秘書長在世界衛(wèi)生組織的支持下，于2020年向聯(lián)合國大會提交一份關于全球和各國結核病策略進展的報告，作為2023年結核病問題高級別會議進行全面審查的基礎。該政治宣言同時要求世界衛(wèi)生組織總干事繼續(xù)制定結核病多部門問責制框架（multisectoral accountability framework for TB, MAF-TB），并確保其及時實施。
結核病流行現狀
2018年，全球范圍內據估約有1000萬（范圍為900萬-1110萬）結核病新發(fā)病例，這一數字在近年來保持相對穩(wěn)定。各國的結核病負擔差異較大，從每年每10萬人發(fā)病例數低于5例到超過500例，而全球平均水平約為130例。
據估計，2018年HIV陰性患者因結核病死亡約120萬例（范圍為110萬-130萬）（與2000年的170萬相比減少了27%），另外，HIV陽性患者因結核病死亡約25.1萬例（范圍為22.3萬-28.1萬）（與2000年的62萬相比減少了60%）。
結核病的發(fā)生不分年齡性別，但成年男性（年齡≥15歲）的結核病負擔最重，占2018年所有結核病病例的57%。相較男性，女性和兒童（年齡＜15歲）分別占所有結核病病例的32%和11%，另外8.6%為艾滋病毒攜帶者（people living with HIV, PLHIV）。
從地理上看，2018年大多數結核病病例在WHO劃分的如下區(qū)域：東南亞（44%）、非洲（24%）和西太平洋地區(qū)（18%），而東地中海（8%）、美洲（3%）和歐洲（3%）占比較小。8個國家的結核病病例數占全球總數的2/3：印度（27%）、中國（9%）、印度尼西亞（8%）、菲律賓（6%）、巴基斯坦（6%）、尼日尼亞（4%）、孟加拉國（4%）和南非（3%）。這8個國家和其他22個國家屬于WHO列出的30個結核高負擔國家，它們的結核病病例數占全球總數的87%。
耐藥結核仍然是一項全球公共衛(wèi)生危機。2018年全球新增約50萬利福平耐藥結核病病例（其中78%為耐多藥結核?。?。印度（27%）、中國（14%）和俄羅斯聯(lián)邦（9%）是全球耐藥結核病負擔最大的三個國家。在全球范圍內，3.4%的新發(fā)結核病與18%既往治療過的結核病病例為耐多藥或利福平耐藥結核?。∕DR/RR-TB），以上情況在前蘇聯(lián)國家最為多見（超過50%既往治療過的結核病病例為MDR/RR-TB）。
實現“終止結核病戰(zhàn)略”2020年里程碑取得的進展
在全球范圍內，2000年至2018年間，結核病發(fā)病率的平均下降率為每年1.6%，2017至2018年間為2.0%。2015年至2018年間僅累計下降了6.3%，與終止結核病戰(zhàn)略設定的2015年至2020年間實現發(fā)病率下降20%的里程碑相去甚遠。2015年至2018年間，全球因結核病死亡人數下降了11%，尚不足終止結核病戰(zhàn)略設定到2020年將因結核病死亡人數下降35%里程碑的三分之一。
好消息是，世衛(wèi)組織歐洲區(qū)有望在2020年實現結核病發(fā)病率和因結核病死亡人數的下降目標。從2015年到2018年，該地區(qū)結核病的發(fā)病率下降了15%，因結核病死亡人數下降了24%。世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)的這兩個指標也在相對較快地下降（每年分別為4.1%和5.6%），2015年至2018年間，累計發(fā)病率和因結核病死亡人數分別下降12%和16%。全球有7個結核病高負擔國家正在實現2020年里程碑目標，他們是肯尼亞、萊索托、緬甸、俄羅斯聯(lián)邦、南非、坦桑尼亞聯(lián)合共和國和津巴布韋。
從2016年到2019年，14個國家（包括7個結核病高負擔國家）參與并完成了一項關于結核病患者及其家庭支出的國家級醫(yī)療機構調查。就所有類型的結核?。╝ll forms of TB）而言，面臨災難性總支出的病患比例的最佳估算在27%至83%之間，耐藥結核病患者（DR-TB）的該比例從67%到100%不等。該調查的結果為制定新的籌資策略，結核病相關醫(yī)療服務實施及社會保障措施提供了重要依據，以減少因罹患結核病造成的患者及其家庭災難性總支出。另外37項調查正在或計劃于2019年至2020年間開展。
結核病診斷與治療
要實現聯(lián)合國結核病問題高級別會議2018年至2022年間治療4000萬結核病患者的目標，需要在2018年治療約700萬結核病患者，隨后幾年治療約800萬結核病患者。這些目標是建立在世界衛(wèi)生組織“發(fā)現并治療所有結核病患者。“終止結核病”的旗艦倡議（the WHO Flagship Initiative “Find. Treat. All. #EndTB” ）基礎上的。
據報告給世界衛(wèi)生組織的報告病例數據，2018年的相關目標已經實現。全球來看，700萬新發(fā)結核病例在2018年被報告—多于2017年的640萬，同2009年至2012年間每年報告的570萬至580萬相比有大幅增加。
自2013年以來，全球結核病報告病例的增加，主要歸功于印度和印度尼西亞在這方面的改善，這兩個國家每年估算的病例數在全球分別排名第一和第三。在印度，2013年至2018年，報告的新發(fā)結核病患者數從120萬增加到200萬（增加了60%）。在印度尼西亞，該數字從2015年的331703例增加到2018年的563879例（增加了70%），其中2017年至2018年間增加了121707例（增加了28%）。
盡管結核病報告病例數量有所增加，2018年在實際報告的新發(fā)結核病例（700萬）和1000萬（范圍900萬–1110萬）估算發(fā)病病例數量之間仍存在巨大差距。確診結核病例漏報和漏診(即結核病患者無從獲得醫(yī)療保健服務或沒有得到診斷)是造成這一差距的主要原因。
80%的以上提及差距是由10個國家造成的，其中印度（25%）、尼日利亞（12%）、印度尼西亞（10%）和菲律賓（8%）占總數的一半以上。這些國家亟待進一步努力，改進確診結核病例的報告工作以及改善獲得規(guī)范診斷和治療的途徑。
隨著各國加大力度改善結核病的診斷和治療，縮短估算結核發(fā)病率同實際病例報告率之間的差距，需要對經細菌學證據診斷的報告確診結核病例的比例進行監(jiān)測，以保證患者獲得準確的診斷，盡早獲得最有效的抗結核藥物方案的治療。其目是通過推廣比涂片鏡檢更靈敏的診斷方法（如快速分子診斷）來提高細菌學確診病例的比例。2018年，55%的肺結核病例通過細菌學證據確診，比2017年的56%略有下降。在能廣泛獲得最靈敏診斷手段的高收入國家，約80%的肺結核病例是經細菌學證據確診的。
2018年有HIV檢測記錄的報告結核病患者比例為64%，高于2017年的60%。TB/HIV雙感負擔最重的世衛(wèi)組織非洲區(qū)，87%的結核病患者有HIV檢測結果。目前共報告477461例HIV陽性的結核病例，其中86%正在接受抗逆轉錄病毒治療（ART）。
最新的新發(fā)結核病治療轉歸數據顯示，2017年全球新發(fā)結核病治療成功率為85%，高于2016年的81%。這種改善主要得益于印度的貢獻。
耐藥結核?。?/span>診斷與治療
改善耐藥結核病患者的診斷、治療及關懷的覆蓋和質量也被納入了聯(lián)合國結核病問題高層級會議提出的政治宣言。
耐多藥/利福平耐藥結核病（MDR/RR-TB）的確診需要細菌學證據以及運用快速分子診斷、痰培養(yǎng)或基因測序手段確診是否耐藥。這些患者需要接受療程最短9個月最長20個月的二線抗結核藥物方案治療，輔以針對副反應事件的相關咨詢和監(jiān)測。
2017年至2018年間，MDR/RR-TB的檢測、發(fā)現、治療取得了一定進展。全球范圍內，2018年有51%的細菌學確診結核病例接受了利福平耐藥檢測，高于2017年的41%。該檢測在新發(fā)結核病例中的覆蓋率為46%，在既往有抗結核治療史結核病例中的覆蓋率為83%。2018年，在全球共發(fā)現并報告了186772例MDR/RR-TB病例，2017年為160684例。2018年，有156071例MDR/RR-TB接受了治療，高于2017年的139114例。
盡管有這些改善，2018年接受治療的人數只相當于當年約50萬MDR/RR-TB發(fā)病患者的三分之一。要縮小這一巨大差距，必須改善以下一個或幾個方面：結核病例發(fā)現、經細菌學確診結核病例比例、細菌學確診病例中耐藥檢測覆蓋率，以及對確診MDR/RR-TB患者的治療覆蓋率。
2018年，全球接受治療的人數與估算的新發(fā)MDR/RR-TB病例數之間的差距有75%來自十個國家，因此這些國家的改善將對縮小這一差距產生重大影響。這十個國家是中國、印度、印度尼西亞、莫桑比克、緬甸、尼日利亞、巴基斯坦、菲律賓、俄羅斯聯(lián)邦和越南。僅中國和印度就占全球差距的43%。
最新的MDR/RR-TB治療轉歸數據顯示，全球治療成功率為56%。同為MDR-TB高負擔國家，孟加拉國、埃塞俄比亞、哈薩克斯坦和緬甸等國治療成功率較高（>70%）。
結核病預防服務
減少潛伏結核感染（LTBI）進展為活動性結核病的主要干預措施是結核病預防性治療（TB preventive treatment）。在兒童中接種卡介苗（BCG）也有保護作用，特別是嚴重類型的兒童結核病。
世衛(wèi)組織于2018年發(fā)布的指導意見建議對艾滋病毒感染者（PLHIV）、經細菌學確診的肺結核病例的家庭密切接觸者和臨床高風險人群（如接受透析者）進行結核病預防性治療。聯(lián)合國結核病問題高級別會議制定的2018-2022年五年期結核病預防性治療目標為3000萬例，其中600萬例為PLHIV和2400萬例家庭密切接觸者（2000萬例5歲以下兒童，400萬例其他家庭密切接觸者）。
全球范圍內，2018年有65個國家報告對180萬PLHIV（61%在南非）啟動了結核病預防性治療，而2017年這一數字略低于100萬。2018年的數字表明，2018-2022年間，600萬例這個目標是可以實現的。在報告提供結核病預防性治療的16個結核病或TB/HIV高負擔國家中，覆蓋率從印度尼西亞新登記PLHIV的10%到俄羅斯聯(lián)邦的97%不等。總體而言，從66個有相關數據國家來看，當前結核病預防性治療的覆蓋率為49%。
2018年，接受結核病預防性治療的家庭密切接觸者要少得多：其中349487例為5歲以下的兒童（比2017年的292182例增加了20%），約占估計符合納入治療條件的130萬人的27%；以及79195例來自其他年齡組的人（比2017年的103344例減少了30%）。要實現聯(lián)合國結核病問題高級別會議確定的目標，就必須大幅度擴大結核病預防性治療的覆蓋。
2018年，作為兒童計劃免疫的標準組成部分，153個國家報告提供卡介苗接種，其中113個國家報告BCG接種覆蓋率≥90%。
結核病防治經費籌措
為結核病預防、診斷和治療服務提供的資金自2006年以來翻了一番，但仍遠遠沒有達到需要的水平。
在119個報告數據的中低收入國家（占全球報告結核病例的97%）中，2019年結核病防控相關經費達68億美元，高于2018年的64億美元和2006年的35億美元。但2019年已到位經費比遏制結核病伙伴關系2018-2022年終止結核病全球計劃（in the Stop TB Partnership’s GlobalPlan to End TB 2018–2022）所需的101億美元有33億美元的缺口，也就是說在聯(lián)合國結核病問題高級別會議上商定的到2022年之前每年至少130億美元的目標只有一半多一點得以落實。
與前幾年一樣，2019年大部分可用的結核病防控相關經費（87%）來自各國國內配套經費。金磚國家集團（巴西、俄羅斯聯(lián)邦、印度、中國和南非）占了國內配套經費的大頭。2019年，金磚國家提供的經費占了可用結核病防控經費的53%，其中95%來自國內配套經費。印度國內結核病防控配套經費在2016年至2019年間翻了4倍。
對于其他中低收入國家，國際捐助經費仍然至關重要，占除金磚四國以外25個結核病高負擔國家現有結核病防控經費的38%，占低收入國家可用結核病防控經費的49%。
2019年，國際捐助結核病防控相關經費達9億美元，其中73%來自全球防治艾滋病、結核病和瘧疾基金會（全球基金）。這一總數遠遠低于遏制結核病伙伴關系2018-2022年終止結核病全球計劃中估算的每年所需27億美元國際捐助經費。如果算上通過全球基金輸送和分配的結核病防控經費，美國政府是全球最大的雙邊捐助者，提供了全球結核病國際捐助資金總額的近50%。
全民醫(yī)療保健覆蓋，多部門協(xié)作及社會因素
只有在以實現全民醫(yī)療保健覆蓋（UHC）為目標的發(fā)展背景下提供的相關結核病防治服務，開展多部門協(xié)作消除影響結核病疫情的社會和更廣泛因素及其社會經濟影響才能有助于實現終止結核病戰(zhàn)略設定的2020年及2025年里程碑。
UHC意味著每個人在不遭受經濟困難的情況下都可以獲得所需的醫(yī)療服務。可持續(xù)發(fā)展目標（SDG）3.8提出到2030年實現UHC，衡量目標實現情況的2項指標是：UHC服務覆蓋指數（SCI指數），以及家庭保健支出相對于家庭支出或收入而言占很大比例的人口百分比。
SCI指數在2000至2017年間穩(wěn)步增長，從2000年的全球指數45（45/100）增加到2017年的66。在30個結核病高負擔國家（占全球結核病例的87%）中，SCI指數大多在40-60之間，表明這些地區(qū)仍有許多工作要做。巴西(79)、中國(79)和泰國(80)的該指數較高，令人鼓舞。
2015年，至少有9.3億人，即12.7%的全球人口，在醫(yī)療保健方面面臨災難性支出（定義為家庭年支出或收入的10%或以上），高于2010年的9.4%。
2018年，估計有230萬結核病例是由營養(yǎng)不良引起的，90萬例是由吸煙引起的（男性占80萬例），80萬例與酒精濫用有關，40萬例與艾滋病毒感染有關，40萬例與糖尿病有關。
在聯(lián)合國結核病問題高級別會議上向世衛(wèi)組織總干事提出請求后，2019年5月發(fā)表了一份結核病多部門問責制框架（multisectoral accountability framework for TB, MAF-TB）。目前正在支持各國適應并利用該框架敦促落實多部門協(xié)作結核病防控機制。
結核病相關研究
如果不加強結核病防控相關研究，就無法實現SDG目標和終止結核病戰(zhàn)略設定的2030年消除結核病的目標。到2025年需要實現技術突破，以便全球結核病發(fā)病率的年下降速度可以加快到平均每年17%。重點研發(fā)領域包括降低結核感染風險的疫苗、在全球17億LTBI人群中降低活動性結核病風險的疫苗或新的藥物治療方案，快速的床邊結核病診斷工具，以及治療結核病更簡單、更短程的藥物方案。
當前診斷研發(fā)管道在檢測數量方面似乎非?？捎^，但2019年沒有新技術出現。截至2019年8月，正在開展臨床試驗的有23種藥物，多種不同藥物組合的治療方案以及14種候選疫苗。最近，在有LTBI感染證據的個體中，M72/AS01E候選疫苗在臨床IIb期試驗中被發(fā)現對結核病有保護機制。如果臨床III期試驗證實了這一發(fā)現，該疫苗將改變全球結核病預防工作。
治療行動小組（Treatment Action Group）公布的最新數據顯示，2017年結核病研發(fā)經費為7.72億美元，遠低于聯(lián)合國結核病問題高級別會議設定的每年至少投入20億美元的目標。
聯(lián)合國各成員國領導人都承諾在2030年之前“終止全球結核病疫情”，并以具體的里程碑和目標作為后盾。
目前“終止結核病”正在取得進展。全球結核病發(fā)病數和死亡人數的減少、日益擴展的結核病防治體系以及不斷增加的相關經費支持讓“終止結核病”的努力朝著正確的方向發(fā)展。1個世衛(wèi)組織區(qū)域和7個結核病高負擔國家有望在2020年實現結核病發(fā)病率和因結核病死亡人數減少的里程碑。
然而，全世界以及大多數區(qū)域和國家的進展速度還不夠快。在今后3年中，用于結核病防治以及結核病研究的年度經費需要翻一番左右，需要進一步改善獲得抗結核治療和結核病預防性治療的可及性，必須減輕結核病患者及其家庭所面臨的沉重經濟負擔，需要進一步加強多部門協(xié)作來消除影響結核病疫情的社會因素。
聯(lián)合國秘書長將在世衛(wèi)組織的支持下編寫2020年聯(lián)合國大會報告，屆時將為評估實現既定結核病防控目標和里程碑的進展情況提供下一次機會。
來源：結核幫
